代領藥切結書

●長期服藥之慢性病人無法親自就醫者

因屬須長期服藥之慢性病人，因特殊情況行動不便或遠洋漁船或國際航線船舶船員出海作業期間，無法親自就醫，請委託人向醫師陳述病情，由醫師依專業決定，是否再開給相同處方，需填寫代領藥切結書。

●一次領取慢性病連續處方箋總給藥量者

持慢性病連續處方箋領藥，因有特殊情況預定出國/返回離島地區/遠洋漁船或國際航線船舶船員出海作業期間/罕見疾病病人，無法或不便領取第2個月及第3個月用藥，擬一次領取本慢性病連續處方箋之總給藥量，需填寫代領藥切結書。