保險對象就診無健保卡特約醫療醫療院所需造例外就醫名冊並註明相關資料與無卡原因。
一.本表由醫療院所自存備查，併同保險對象所持例外就醫之證明文件影本，至少應保存2年。
二.本表請院所自行印製使用。(需註明就醫日期/就醫類別/姓名/出生日期/身分證字號/連絡電話/無卡原因:1.已加保未領到卡。2. 遺失、毀損換發期間 。3. 因災害導致健保卡遺失或毀損 。 )
三. 門診、住院醫療費用點數清單就醫序號代碼：已加保未領到卡、遺失、毀損換發期間或因災害導致健保卡遺失或毀損請填C001。
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下載:例外就醫名冊 |
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