專業審查不予支付理由代碼編碼-中醫部分
- 專業審查不予支付理由法源
依據「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」(102.1.1)
第十九條 保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：
一、治療與病情診斷不符。
二、非必要之連續就診。
三、治療材料之使用與病情不符。
四、治療內容與申報項目或其規定不符。
五、非必要之檢查或檢驗。
六、非必要之住院或住院日數不適當。
七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。
八、病歷記載內容經二位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。
九、用藥種類與病情不符或有重複。
十、用藥份量與病情不符。
十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。
十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。
十三、以論病例計酬案件申報，不符合保險給付規定。
十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。
十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。
十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。
十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。
第二十條 保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付，並載明理由：
一、非必要住院。
二、非必要之主手術或處置。
三、主手術或處置之醫療品質不符專業認定。
四、病情不穩定，令其出院。
五、病情與主診斷碼不符，次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼。
前項申報案件，有下列情形之一者，得以適當之診斷關聯群碼核付：
一、主診斷碼不適當，但次診斷碼經認定可列為主診斷碼。
二、次診斷碼、處置碼不適當。
第二十一條保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件，其醫療費用高於上限臨界點或低於下限臨界點者，或經審查不適用診斷關聯群之案件，依第十九條規定辦理。
- 代碼僅係輔助，而非要求審查醫事人員限用或遷就本代碼；如審查醫事人員認為代碼不敷使用，或認為不易於使用，仍請其依據全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法，清楚說明不予支付之內容及理由。
- 編碼分類原則說明
一、以支付標準歸類來區隔：以支付標準分類方式為主(例如下列第一碼之分類2～7)，另外加上支付標準中所缺乏之「病歷紀錄」、「診療品質」、「其他違反相關法令」等類。
二、除共通性項目外，歸入各該特定類別：共通性項目指非支付標準類別者，例如「病歷紀錄」含括各類病歷紀錄之規範、基本診療則包含一般手術/處置/檢驗/檢查/藥品/特材之收案條件等；其餘屬於支付標準特定獨立類別之醫療服務者，則因較為特殊，歸入各該類別(例如論病例計酬之適應症，不列為基本診療，而列入論病例計酬分類內)。
三、不予支付理由採「原則」來敘明：各項理由，不針對個別支付項目列出(例如EPO、Albumin)，而以「原則」方式說明。
代碼編碼方式
一、第一、二碼：大分類(數字碼)
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代碼
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西醫
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中醫
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牙醫
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00
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診療品質
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01
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病歷紀錄
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病歷紀錄
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病歷紀錄
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02
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基本診療
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基本診療
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違反支付標準與審查事項
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03
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藥品、特材
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藥品、特材
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專業判斷
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04
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手術、麻醉、處置、血液使用
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檢查、檢驗
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通則
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05
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檢查、檢驗
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其他不符健保支付或審查規定
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06
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論病例計酬
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07
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復健治療、精神治療
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08
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其他不符健保支付
或審查規定
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09
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其他違反相關法令
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二、第三、四碼：前(第一、二)碼各分類下之序號。
三、第五碼：
- 「A」碼代表西醫；「C」碼代表中醫；「D」碼代表牙醫；「G」碼代表診斷關聯群。
- 為方便登錄作業，「A」碼得以「1」(數字碼)代替鍵入；「C」碼得以「3」(數字碼)代替鍵入；「D」碼得以「4」(數字碼)代替鍵入。
- 診斷關聯群
- 依照不予支付理由，編列「給付註記」代碼。
- DRG案件整件核減不予支付理由代碼
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給付註記 |
第一、二碼(代碼) |
不予支付理由 |
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1 |
01 |
非必要住院及非必要主手術(處置) |
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2 |
02 |
主手術或處置之醫療品質不符專業認定 |
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3 |
03 |
病情不穩定、令其岀院(病危自動岀院之病患除外) |
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4 |
04 |
病情與主診斷碼不符，次診斷碼亦無法認定可為主診斷碼 |
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5 |
05 |
違反Tw-DRGs支付標準或其他相關規定 |
(2) DRG案件改支、部分核減不予支付理由代碼
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給付註記 |
第一、二碼(代碼) |
不予支付理由 |
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Y |
90 |
診斷、手術代碼不適當，改支其他DRG。 |
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Y |
91 |
其他非整件核減。 |
2.個別醫令核刪，適用一般案件不予支付理由編碼原則。
3.第五碼：一律為「G」碼，為方便登錄作業，「G」碼得以「7」(數字碼)代替鍵入。
- 代碼之增列：代碼如認有增列必要，請將不予支付理由彙總後，提請本署醫審及藥材組統一增列。
- 不予支付理由代碼
- 表中所列法源，指依據「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第19 條、第20條、第21條。
- 不予支付理由「／」表示「或」。
- 理由欄空格部分，另以文字說明。
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- 中醫專業審查不予支付理由代碼
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代碼 |
代碼名稱(中醫專業審查不予支付理由) |
法源 |
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01- |
類別：病歷紀錄 |
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0101C |
資料不全：未附病歷(含影像等)/報告， 或所附病歷資料不齊(實施本項(診療/處置/治療/檢驗/檢查/藥品)，未依規定附期限內之相關病歷資料(檢查/檢驗報告)) |
1904 |
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0103C |
所附病歷（含影像等）/報告錯誤，或所附資料錯誤/不符（非本個案或基本資料、性別、日期/期限等錯誤） |
1901、1904 |
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0104C |
病歷醫囑記錄上無醫師簽名或蓋章，該部分費用應予核扣 |
1907 |
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0105C |
檢查報告或治療記錄無執行者(醫師/醫檢師/治療師)簽章 |
1907 |
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0106C |
月 日後醫師診療之病程紀錄無醫師簽名或蓋章，該部分診察費用應予核扣 |
1907 |
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0107C |
病歷未記載/無醫囑；或申報項目/數量與病歷記載不符 |
1901 |
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0108C |
治療紀錄皆以定型化單張勾選「或以堆疊式紀錄」，缺乏個別病患之具體治療內容 |
1907 |
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0111C |
不同病患但所附病歷資料均雷同 |
1907 |
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0112C |
所附病歷資料每次記載內容均雷同 |
1907 |
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0113C |
所附病歷資料凌亂，未依診療次序裝釘，無法辨識 |
1907 |
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0114C |
病歷記載字跡過於潦草，無法辨識 |
1908 |
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0115C |
病歷記載內容與醫令或申報不符 |
1917 |
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0181C |
無充分病歷資料(如主訴、病史、治療經過等)無法支持其診斷與治療內容 |
1907 |
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0182C |
僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療內容 |
1907 |
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0191C |
病歷紀錄缺乏具體內容或過於簡略(主訴、病況、治療經過等)，無法支持其診斷與治療內容 |
1907 |
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0192C |
檢查檢驗結果，無法支持其診斷與治療內容 |
1907 |
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0193C |
未能顯示或判斷施予該項醫令之適當理由或必要性 |
1907 |
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02- |
類別：基本診療 |
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0201C |
依據病歷記載及病況，不足以支持執行本項治療/不符醫療常規 |
1917 |
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0202C |
屬同療程之(診療/處置/治療/檢驗/檢查/藥品)，不應重複申報 |
1904、1917 |
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0203C |
本患者在該院所之看診次數頻繁，依據病況及病歷紀錄判斷並無需如此頻繁就醫，且亦不符醫學常理；屬非必要之連續就診，另應加強對於病患之說明/衛生教育 |
1902 |
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0204C |
治療內容與本保險支付標準不符 |
1906 |
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0205C |
治療與醫令/病歷記載不符 |
1917 |
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0207C |
藥事服務費因藥費不予支付，併同不予支付 |
19 |
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03- |
類別：藥品、特材 |
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0301C |
已實施相關處置，依病況無再投予類似藥品之必要 |
1909 |
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0302C |
適應症/種類/用量(劑量/天數等)不符藥品/給付一般通則規定 |
1904 |
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0303C |
用藥份量重複(重複者： ) |
1910 |
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0304C |
申報藥品天數，不符醫學常規/一般醫理或慣用通則 |
1910 |
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0305C |
使用藥 量，不符醫學常規或有礙醫療品質 |
1910 |
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0306C |
處方用藥與醫令/病歷記載/本保險支付標準規定不符 |
1904 |
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04- |
類別：檢查、檢驗 |
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0401C |
與病情無關之檢查/檢驗(含研究、預防或健康檢查) |
1901 |
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0402C |
未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查/檢驗，不符一般醫學常理/程序，且病歷未記載具體特殊理由 |
1905 |
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0403C |
施行該項檢查/檢驗過於頻繁不合常理/無特殊理由，該項檢查不應列為常規檢查/無例行性檢查之必要 |
1905 |
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0404C |
依據之前的檢查/檢驗，已足以進行診斷/已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查/檢驗 |
1905 |
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05- |
類別：其他不符健保支付或審查規定 |
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0501C |
不符審查注意事項一般原則第 條之規定 |
1917 |
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0502C |
不符審查注意事第 條之規定 |
1917 |