特約醫事服務機構費用劃撥帳號申請表

衛生福利部中央健康保險署 全民健康保險特約醫事服務機構費用劃撥帳號申請表

健保署特約醫事機構應以其開業執照名稱及負責醫師姓名，在上開金融機構設立存款帳戶（聯名戶）或郵政劃撥帳戶；如以負責人名義或其他名稱設立之帳戶，不予受理。

※如係變更費用劃撥帳號機構請加填下列原約定帳號