醫事服務機構申請為全民健康保險特約診所須知
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下載:醫事機構特約申請表 |
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壹：申請書部分
一、勾選辦理業務，應符合「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」及相關法規之規定。
二、診所名稱及印章應與當地衛生主管機關核准登記之名稱完全相同。
三、診所開業地址應與當地衛生主管機關核准登記之地址完全相同。
貳：醫事服務機構基本資料表部份
一、診所代號為當地衛生主管機關發給，請向當地衛生主管機關申請後填入。
二、診療科別請依當地衛生主管機關核准登記之科別勾選。
三、醫事人員數欄內請填入領有執業執照之各類醫事人員人數。
四、診所設備欄請依衛生主管機關登記設置之設備填寫。
五、醫事人員簡歷欄位填寫醫師、中醫師、牙醫師、藥師、藥劑生、醫事檢驗師、醫事檢驗生、 醫用放射線技術（士）、護理師、護士、助產士、物理治療師、物理治療生、職能治療師、職 能治療生、聽力語言治療人員及營養師十七類人員、本表不敷使用時，請另以附頁說明，並 檢附醫師及藥師執業執照正反面影本。
六、專科醫師資格欄不限填一科（有填寫者，請檢附該專科證書影本）。
七、醫事服務機構性質勾選合夥者，應檢附經法院或民間之公證人公證之合夥文件影本（應註明 與正本相符）；勾選財團法人者，如開業執照未冠財團法人字樣，請檢附衛生福利部許可證明 影本及法院登記之證明文件影本（應註明與正本相符）。
八、單位所得稅統一編號請向當地稅捐機關申請填入。
九、診所申辦分娩業務及洗腎業務者，應另行填列全民健康保險特約診所病床床號資料表。
參：其他
一、申請資料填寫不完整者，不予受理。
二、申請書表收件單位如下：
１.臺北市、新北市、宜蘭縣 、基隆市、金門、馬祖 →衛生福利部中央健康保險署 臺北業務組(壽德大樓辦公室) 臺北市許昌街17號8樓 。 電話:(02)2348-6755
２.桃園縣、新竹市、新竹縣 、苗栗縣 →衛生福利部中央健康保險署 北區業務組 中壢市中山東路三段525號。 電話:(03)433-9111
３.臺中市、彰化縣、南投縣 →衛生福利部中央健康保險署 中區業務組 臺中市市政北一路66號。 電話:(04)2258-3988
４.雲林縣、嘉義市、嘉義縣 、臺南市 →衛生福利部中央健康保險署 南區業務組 臺南市公園路96號。 電話:(06)224-5678
5.高雄市、屏東縣、澎湖縣 →衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 高雄市九如二路157號。電話:(07)323-3123
6.花蓮縣、臺東縣 →衛生福利部中央健康保險署 東區業務組 花蓮市軒轅路36號。電話:(03)833-2111
※為維護貴醫事服務機構權益，務請於開業執照核發日期15個工作日內申請特約，且機構內之負責 醫事人員或執業醫師、藥師（藥劑生）、物理治療師（生）、職能治療師（生）、醫事檢驗師 （生）、醫事放射師（士），於其申請特約日前五年內，未有全民健康保險醫事服務機構特約及 管理辦法第38條、第39條、第40條或第47條所定情事，特約生效日方得追溯至開業執照核發日。
※新設立醫院、申請辦理復健業務之診所、精神復健機構(日間型及住宿型)、婦產科診所申請辦理 分娩業務、施行產科或婦科手術項目及診所負責醫師或診所開業地址曾有本保險醫事服務機構特 約及管理辦法第38-40條處分情事暨經初步審核有實地訪查必要者，本組將於收件15工作天內將派 員實地訪查，再另行通知簽約事宜。
※負責醫事人員如係5年內遷址、同址變更負責人且機構代號不變、或同址變更負責人且該地址預定 有受停約或終約處分者，負責醫事人員須簽具結轉同意書後方可特約。
※若需事後補件者，請務必於簽約日起三日內補齊。
※如對特約申請仍有疑義，請洽臺北業務組醫務管理科特約窗口 TEL：02-23486755 FAX：02-23312144
※台北市、新北市、基隆、宜蘭地區簽約地點：台北市中正區許昌街17號8樓醫務管理科
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下載:醫事機構特約申請表 |
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